「石頭都打碎了，為什麼還排不出來？」——認識結石街
腎結石手術之後，有些人回診拔管時，會在 X 光上看到一長串碎石卡在輸尿管裡，醫學上叫做「結石街」。它看起來很嚇人，但多數是暫時的，兩週到一個月就會自己排掉。我用兩位病人的追蹤影像跟大家說明：什麼樣的結石街可以等、什麼樣的一定要處理，還有為什麼現在比過去少見得多。
手術很順利，石頭也打碎了。兩週後回診拔雙 J 導管，順便照一張 X 光，結果醫師跟你說：「碎石還卡在輸尿管裡，排成一長串。」
那一串東西有個名字，叫做結石街。原文是德文的 steinstrasse，直譯就是「石頭街」，因為它在 X 光上看起來真的很像一條街，碎石一顆接一顆排在輸尿管裡。
聽到這裡，很多人接著就會問：那現在怎麼辦？要再開一次刀嗎？其實多數是不用的。不過也有幾種情況一定要處理，差別在哪裡，下面我用三位病人的追蹤影像慢慢說明。
第一位：兩週後它自己排掉了
有一位五十幾歲的女士，左腎有一顆 3 公分的結石，已經知道很多年了。她做過幾次體外震波都沒成功，醫師也建議過經皮腎臟碎石，但她覺得反正不痛、不影響生活，就一直沒處理。
後來她自己查到軟式輸尿管鏡可以沒有傷口，才來門診。手術花了將近三小時，把石頭打成粉。
術後兩週回診拔管，X 光上出現了結石街。
把中間那張放大來量，這一串有六公分長，也就是文章最上面那張圖。
接下來她做的事情只有兩件：多喝水，照醫囑吃排石藥。她說那陣子常常感覺到排出很多細沙。再過兩週回診，結石街已經消失了，連腎臟裡剩下的碎屑也一起排掉。
大多數人就是這個樣子。不痛、沒發燒、腎臟沒積水的結石街，通常只需要等。
為什麼會排成一串
你可以把輸尿管想成一條單線道。
雷射把石頭打碎之後，碎屑會一起往下移動。只要前面有一塊不夠碎的卡住，後面的就全部被擋住，一顆接一顆排隊，就變成一條街了。
所以結石街的關鍵，其實不在碎屑多不多，而在最前面那一塊有多大。前面那塊夠小、過得去，整串就會像塞車疏通一樣，依序排出去；前面那塊過不去，後面的再細也出不來。
這也是為什麼它多半是暫時的。碎屑在輸尿管裡還會繼續被尿液沖刷、互相磨，前面那塊一鬆動，整串就跟著動了。
第二位：卡了兩個月，中間他還拒絕開刀
當然，不是每一條結石街都像第一位那樣，兩週就過去了。
這位病人的左腎結石是 2 公分。打碎之後，碎屑一樣排成一串卡在輸尿管裡。術後一個月回診，那一串還在原地。我跟他討論要不要安排手術進去把它清掉，他拒絕了，理由很台灣：當時剛好遇到農曆七月，他不想在那個月份開刀。
於是我們就繼續追蹤、繼續喝水。
又過了一個月，它自己排乾淨了，前後整整兩個月。
這位病人讓我們看到，還沒排掉跟排不掉是兩回事。等了一個月還在，不代表它永遠出不來。
但有一點我一定要講清楚：他能等，是因為那段期間他沒有發燒、腎臟也沒有積水，跟他拒絕手術沒有關係。 如果當時影像看到積水，就算是農曆七月也得開。真正決定能不能等的，從來就不是日曆，而是下面會講到的那幾個指標。
第三位：這一條等不得，腎臟開始積水了
也有等不得的。這位六十幾歲的伯伯，狀況就完全不一樣。
他的左腎是一顆 5 公分的鹿角石，硬度 1338 HU。這是電腦斷層上量出來的數字，屬於非常硬的那一類。
照任何一國的治療指引，這種結石的首選都是經皮腎臟碎石手術。不過他考量到體力、傷口，還有心血管方面的風險，希望先試試看沒有傷口的做法。
所以我們事先就講清楚了：這顆很可能沒辦法一次清乾淨，得分成兩次。有了這個共識，才安排手術。
結果就跟預期的一樣。即使用 100 瓦的高功率雷射打了四個小時，也只能把它打成小塊，沒辦法打成粉。術後兩週拔管，X 光上是一條 9 公分的結石街。
再追蹤兩週，這些碎塊完全沒有要移動的跡象，而且腎臟開始積水了。病人本身沒有不舒服，這點跟第一位一樣，可是影像告訴我們的事情不一樣。
於是照術前講好的，安排了第二次手術。這次用傳統的硬式輸尿管鏡進去，花了不少時間，把那一長串 9 公分的結石街打碎、夾乾淨。
術中看到的，果然就是前面講的那個道理：下段輸尿管裡卡著好幾顆相對大又硬的碎塊，像車禍擋住了車道，後面比較小的碎屑全被堵在後頭。
前後兩次手術、追蹤了十個月。回頭問這位伯伯值不值得，他說值得。沒有傷口、恢復得快，拔管之後就能過正常生活，排碎石的過程也不會痛，對他來說，術後回診「就只是追蹤而已」。
所以，什麼時候可以等，什麼時候要處理
這三位病人的差別，不在有沒有結石街，也不在痛不痛，因為三位都不痛。第三位那一串也不是因為比較長才要處理，第一位六公分、第三位九公分，差距其實沒有想像中那麼大。
真正的差別在下面這幾件事。
通常可以等、繼續追蹤的情況：
- 沒有發燒、沒有感染的跡象
- 腎臟沒有積水
- 追蹤的影像看得出碎石有在往下移動，或整串變短
- 碎屑本身夠細
需要安排處理的情況：
- 發燒或疑似感染。這是最急的一項，阻塞加上感染，可能很快變成敗血症
- 腎臟積水，尤其是持續或加重
- 持續的疼痛
- 追蹤一段時間，整串完全沒有動
要特別提醒的是，「不痛」並不在可以等的清單裡。 第三位病人從頭到尾都沒有不舒服，但他的腎臟正在積水。這跟站上另一篇講的是同一件事：不痛的結石，為什麼反而更危險。
為什麼現在比以前少見
結石街這個詞，是體外震波的年代留下來的。
那時候處理大顆腎結石主要靠震波，而震波是隔著身體打的，碎得不夠細。打完之後，一大堆中等大小的碎塊一起往下擠，很容易就堵成一條街。那個年代遇到結石街，往往得再用輸尿管鏡進去打碎、夾出來。
現在不一樣了：
所以現在的結石街大多是短暫現象，就像第一位病人那樣，多喝水就過去了。
但技術沒辦法解決所有事。像第三位那顆 5 公分、1338 HU 的鹿角石，再強的雷射也打不成粉，只能打成塊，而塊就是會堵。
這也是為什麼超過 2 公分的結石，要先好好討論該用哪一種手術。有個數字可以給大家參考：小於 2 公分的腎結石，軟式輸尿管鏡的結石廓清率約 90%；超過 2 公分，就降到約 67%。
看到一串碎石，先別害怕
如果你術後回診，X 光上看到一長串碎石，被告知有結石街，先不用太害怕。它看起來很嚇人，但多數是暫時的。關鍵不在碎屑多不多，而在最前面那一塊過不過得去。只要不發燒、腎臟不積水、追蹤看得到它有在動，就可以等。還沒排掉也不等於排不掉，像第二位病人卡了整整兩個月，最後還是自己排掉了。
不過我也要提醒你，不痛不代表可以等，第三位病人全程沒有不舒服，腎臟卻在積水。現在有雷射粉碎和可彎吸石鞘，結石街已經比震波年代少很多了，但遇到又大又硬的石頭，它還是會發生。回診時可以直接問你的醫師三件事：腎臟有沒有積水？下次什麼時候再照一次？什麼情況我要提早回來？
術後第一週會遇到什麼，另有一篇：軟式輸尿管鏡碎石術後這一週
發燒加上腰痛為什麼不能等：發燒加上腰痛，為什麼不能等到明天
參考來源
- EAU Guidelines on Urolithiasis（歐洲泌尿科醫學會官方指引）
- Understanding steinstrasse: a systematic review of definitions, clinical management, and emerging perspectives（結石街的系統性回顧：定義、處理與追蹤原則）
- An occurrence of steinstrasse in retrograde intra renal surgery (RIRS) for large staghorn calculus（鹿角石做軟式輸尿管鏡後形成結石街的案例報告）