手術前，我都會先跟病人講好一件事：有一小部分的人，輸尿管太細，當下連軟鏡都進不去。真的遇到了，我會先放一支管子，兩三週後再做第二次。

所以手術醒來，我走到床邊說「這次輸尿管比較細，我們先放了管子，兩三週後再來」的時候，多數人心裡是有準備的。不過還是很常有人會問：這樣是不是手術失敗了？其實不是。下面我慢慢說明，為什麼會進不去、為什麼術前看不出來、為什麼不乾脆用力撐開，還有接下來這兩三週會怎麼過。

一位病人的經過：從小巷變成高速公路

有一位三十幾歲的女士，因為左腰痛跑急診。檢查發現她左腎有一顆結石，上段輸尿管也卡了一顆，我們就安排軟式輸尿管鏡，打算一次把兩顆都處理掉。

結果手術當下才發現，她的輸尿管幾乎整段都很窄，只有最細的硬式輸尿管鏡勉強進得去，導管鞘和軟鏡完全推不上去。這種時候能做的只有一件事，就是放一支雙 J 導管，這一回合先到這裡。

兩週後我們安排第二次手術。再進去看，輸尿管已經從原本窄窄的小巷，變成一路暢通的高速公路，導管鞘、軟鏡都順利送到腎臟，兩顆石頭一次清乾淨。

這就是所謂的術前擴張（pre-stenting）。它並不是事先排好的步驟，而是手術當下遇到了，才會走上的另一條路。

為什麼鏡子會進不去

軟式輸尿管鏡要從尿道進去，經過膀胱，再一路往上穿過整條輸尿管，才到得了腎臟。為了讓鏡子能反覆進出、水流也順暢，多數手術會先放一根導管鞘，它是一條空心的通道，鏡子從裡面穿過去。

穿著手術衣的醫師雙手各拿一件器械：右手握著軟式輸尿管鏡的白色握把，鏡身細長；左手拿著一根綠色的導管鞘，前端彎成鉤狀 — 軟鏡（畫面左側的白色握把與細長鏡身）要穿過導管鞘（畫面右側綠色那根）才能上到腎臟。輸尿管得先容得下這根鞘。

問題是，每個人的輸尿管粗細都不一樣。有些人天生就比較細，有些人是某一段特別窄。鞘和鏡子做得再細，總有一個最小的尺寸，輸尿管比它還窄，就是推不上去。

導管鞘上不去，不一定要分兩次

這點很多人會誤會，我在門診常常要多講一次：導管鞘進不去，跟手術做不了，是兩回事。

導管鞘比軟鏡粗一圈，所以很常見的狀況是鞘推到一半就卡住了，但軟鏡本身還過得去。這時候我會直接用軟鏡上去，照樣一次把手術做完，不用分兩次。

我會停下來、先放雙 J 導管的，只有兩種情況：

連軟鏡都進不去。像前面那位病人，只有最細的硬式輸尿管鏡勉強過得去
結石在 2 公分以上，而導管鞘上不去

那為什麼大結石一定要有導管鞘？理由有三個。第一，碎石比較好沖、比較好吸出來，大結石打碎後碎屑很多，沒有鞘當通道，很難清乾淨。第二，視野比較好，水可以從鞘的縫隙流出去，畫面不會被碎屑和血水弄得霧濛濛的。第三，腎臟裡的壓力比較低。手術中要一直灌水，如果沒有鞘讓水流出去，腎臟裡的壓力會升高，術後感染、發燒的風險也跟著升高。

大結石要打比較久，灌的水也多，這三點的差距就會被放大。與其在壓力高、看不清楚的狀態下硬做，我寧可先放管子，兩三週後條件好了，再一次清乾淨。

為什麼術前看不出來

門診最常被追問的就是這個：「電腦斷層不是照得很清楚嗎？」

電腦斷層看得到結石，也看得到腎臟有沒有積水，但看不出輸尿管這條管子到底「撐不撐得開」。輸尿管平常是扁塌的，只有尿液流過的時候才短暫張開，它容得下多粗的器械，要真的把東西送進去才知道。所以這件事只能用機率去估，沒辦法事先確定。

有多少人會遇到？

各國研究的數字落在 6～20% 之間，多數報告在 8～15%，大概就是每十個人會有一個。

研究	人數	第一次進不去的比率
加拿大 Lavoie 等，2021	188 位	8%
美國 Morgan 等，2023	221 次手術	15.4%
日本 Waseda 等，2022	1,010 個腎臟	5.9%（高風險組 12.7%）

數字差這麼多，是因為每個研究對「進不去」的定義不太一樣，有的算軟鏡進不去，有的算導管鞘進不去。不過大方向是一致的，這並不是什麼罕見的意外，每個醫師都會遇到，算是常規狀況。

我自己過去的統計也差不多。照前面講的原則，軟鏡過得去就一次做完，只有軟鏡進不去、或大結石需要導管鞘卻上不去才停下來，這樣算下來，真正需要先放雙 J 導管、分兩次做的，大約一成。

哪些人比較容易遇到

研究整理出來、有統計意義的因素有這幾個：

年紀較輕：45 歲以下，風險約是年長者的 3.6 倍
第一次長結石、以前從沒排過石頭：風險約 5.7 倍
石頭卡在上段輸尿管，或石頭一直待在腎臟、從來沒往下走過

資訊圖，標題「預測軟式輸尿管鏡第一次進不去的機率」。上方說明各國研究中，第一次手術時軟式輸尿管鏡進不去輸尿管的比率約 6～20%，多數報告在 8～15%。中間以三個圖示列出比較容易遇到的人：年紀較輕（45 歲以下）、第一次長結石（以前沒排過石頭）、上段輸尿管結石。底部大字寫「約 1 成輸尿管太窄，要分兩次」 — 三個比較容易遇到的條件。符合的人多數還是一次就進得去，只是機率高一些。

後面兩項其實是同一個道理。一條從來沒讓石頭通過的輸尿管，就像一條沒被人走開過的小路；以前自己排過結石的人，輸尿管等於被「撐過」一次，鏡子反而比較好進。

我在臨床上還有一個觀察：石頭明明不大，卻痛得特別厲害的人，輸尿管偏窄的比例特別高。石頭小卻這麼痛，往往表示管子把它箍得緊緊的，連一點縫都沒有。

不過這些都只是「比較容易」而已。符合條件的人，多數還是一次就進得去；不符合的人，也有可能遇到。

為什麼不乾脆用力撐開？

很多人會問我這個。技術上做得到，可以用氣球把狹窄的地方撐大，也可以硬把導管鞘推上去，問題在於代價。

2013 年法國有一個研究，在 359 位病人放完導管鞘之後，用鏡子回頭把整條輸尿管檢查一遍，結果發現：

46.5% 的人輸尿管壁有損傷
13.3% 傷到了肌肉層，也就是比較深的那一種
預測重度損傷最強的因素，就是術前沒有放過支架（也就是雙 J 導管）；先放過的人，重度損傷的風險大約只有七分之一

多數損傷事後會自己癒合，真正留下狹窄的是少數。但說真的，為了省兩三週，去冒一個本來可以避免的風險，我覺得不划算。輸尿管狹窄一旦形成，處理起來比結石麻煩得多。

所以遇到太窄的輸尿管，我的做法就是：不硬推，先放管子，讓它自己變寬。

雙 J 導管怎麼讓輸尿管變寬

雙 J 導管是一根細軟的管子，上端勾在腎臟，下端勾在膀胱。

雙 J 導管的位置示意圖：一條細軟的管子從腎盂沿輸尿管通到膀胱，上端在腎盂內捲成 J 形鉤、下端在膀胱內捲成 J 形鉤，兩處各有放大圖，並標示導管可讓尿液從腎臟順利流到膀胱 — 雙 J 導管的位置。它本身不粗，但留在輸尿管裡的這段時間，輸尿管會停止蠕動，管徑會慢慢真的變寬。

它本身並不粗，也不是拿來硬把輸尿管撐開的。管子一直待在裡面，輸尿管會停止蠕動，管壁在輕微的發炎反應下慢慢變化，管徑會真的變寬，這叫被動擴張，也稱為自動擴張（auto-dilatation）。跟用氣球、用鞘去硬撐的主動擴張比起來，它比較溫和，傷害也比較少。

三格示意圖，標題「輸尿管太窄時，為什麼要先放雙 J 導管」。第一格「正常」：藍色的導管鞘從尿道進入膀胱、橫過膀胱進到側壁的輸尿管口，再沿著輸尿管一路上到腎臟，說明導管鞘順利上到腎臟、軟鏡從裡面穿過去。第二格「太窄」：輸尿管中段明顯變細，導管鞘推到狹窄段下方就停住，交界處畫著紅色的衝突記號，說明鞘推到半路就上不去，連軟鏡都過不去就先停下來。第三格「先放雙 J 導管 2～3 週」：一條綠色的雙 J 導管兩端分別捲在腎臟與膀胱裡，輸尿管兩側畫著向外的箭頭，說明輸尿管慢慢變寬，第二次手術就推得上去 — 同一條輸尿管的三個階段。雙 J 導管不是把輸尿管撐開，而是放在裡面兩三週，讓輸尿管慢慢自己變寬。

研究結果也支持這樣做。有研究統計 119 位第一次進不去的病人，放管之後再做第二次，118 位成功（99%）。另外一個 2026 年的隨機試驗，比較放 2 週和放 4 週，成功率沒有差別，可見放到兩週左右就夠了，不需要放更久。我在臨床上通常是安排 2～3 週後做第二次手術。

歐洲泌尿科醫學會（EAU）與美國泌尿科醫學會（AUA）的指引都寫明，不需要每個人術前都先放支架。因為十個人裡有九個一次就進得去，全部先放的話，等於讓九個人多受一次罪。所以做法是遇到了再放，不會全部先放。

這兩三週會是什麼感覺

這段時間你身上會帶著一支雙 J 導管，最常見的感覺有：

頻尿、急尿，上完廁所還覺得沒解乾淨
小便時腰側悶脹，或有牽扯感
輕微血尿，活動多的時候比較明顯

這些都是管子造成的，不代表病情變糟，多喝水、避免劇烈運動會比較舒服。如果還有結石卡在輸尿管，這支管子同時也在保護腎臟，等待期間腎臟不會被堵住。

有下面這些情況就要提早回醫院，跟一般術後一樣：發燒、畏寒、血尿變成濃稠血塊、完全尿不出來、腰痛加劇止痛藥壓不住。

雙 J 導管的細節與術後一週的完整時間軸：軟式輸尿管鏡碎石術後這一週

器械越來越細，以後會比較少遇到嗎？

會比較少，但不會消失。輸尿管鏡的粗細用 Fr（French）來表示，3 Fr 約等於 1 毫米。這十幾年來，軟鏡從早期的 9.5 Fr，一路做到 8.6 Fr、7.5 Fr，國外現在已經有 6.3 Fr 的超細軟鏡。

資訊圖，標題「軟式輸尿管鏡，越做越細」。三支軟式輸尿管鏡的前端由大到小並排，每支的圓形端面上都有一個鏡頭、兩顆照明燈和一個工作通道。下方標示：左邊 9.5 Fr、直徑約 3.2 mm、早期；中間 7.5 Fr、直徑約 2.5 mm、目前台灣主流；右邊 6.3 Fr、直徑約 2.1 mm、台灣尚未上市 — 同樣有鏡頭、照明和工作通道，外徑卻一代比一代細。3 Fr 大約是 1 毫米。

目前台灣是以 7.5 Fr 為主，我現在常規用的也是 7.5 Fr，已經讓不少以前得分兩次的病人能一次完成。6.3 Fr 的軟鏡現階段在台灣還沒有上市；國外有一份小型的初步報告，38 個腎臟裡有 36 個第一次就進得去。

不過我要老實講，目前還沒有夠強的證據，證明更細的鏡子能明顯降低「進不去」的比率。 有些人的輸尿管窄到連最細的鏡子都過不了，那還是得靠雙 J 導管，讓輸尿管慢慢變寬。

要分兩次，不算失敗

如果你準備要做軟式輸尿管鏡，我希望你先有個心理準備：大約每十個人會有一個，因為輸尿管太細第一次進不去，而且這在術前從電腦斷層是看不出來的。年紀較輕、第一次長結石、石頭在上段輸尿管的人，機率會高一些。就算導管鞘上不去，只要軟鏡過得去，多數還是一次做完，結石 2 公分以上才一定需要導管鞘。真的要停下來，我也不會硬撐，先放雙 J 導管 2～3 週讓輸尿管自己變寬，第二次手術幾乎都能成功。

所以就算醒來聽到「要分兩次」，也先不用太緊張。這不算手術失敗，是身體結構本來就這樣，等待的這段時間，管子也在幫你保護腎臟。手術前也可以先問問你的醫師三件事：萬一進不去，你會怎麼處理？第二次大概隔多久？費用怎麼算？

軟式輸尿管鏡的完整介紹：軟式輸尿管鏡怎麼沒傷口打碎腎結石？

大結石為什麼常常要分次處理：處理大顆腎結石，一定要有傷口嗎？

參考來源

EAU Guidelines on Urolithiasis（歐洲泌尿科醫學會官方指引：不需要例行術前放支架；先放過支架的輸尿管，放導管鞘時損傷風險最低）
Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, Part I（Assimos 等，J Urol 2016；美國指引：輸尿管鏡手術前不應例行放支架）
Understanding failures in getting it up: The prevalence and predictors of failed ureteral access in ureteroscopy（Lavoie 等，Can Urol Assoc J 2021；188 位病人，進入失敗 8%）
Predicting failed access in unstented ureteroscopy（Morgan 等，Urolithiasis 2023；未放支架者 15.4% 進不去，上段輸尿管結石風險較高、以前排過石頭較容易成功）
Risk factors and predictive model for incidence of difficult ureter during retrograde ureteroscopic lithotripsy（Waseda 等，Int J Urol 2022；1,010 個腎臟，45 歲以下、從無結石病史為獨立風險因子）
Prospective Evaluation and Classification of Ureteral Wall Injuries Resulting from Insertion of a Ureteral Access Sheath During Retrograde Intrarenal Surgery（Traxer 等，J Urol 2013；放導管鞘後 46.5% 輸尿管壁損傷，術前未放支架是重度損傷最強的預測因子）
Success rate of repeat flexible ureteroscopy following previous failed access: An analysis of stent duration（Hoare 等，Can Urol Assoc J 2021；119 位第一次進不去的病人，放管後第二次 99% 成功）
Two versus four weeks ureteral stenting prior to flexible ureteroscopy after failed primary ureteral access sheath insertion: a randomized trial（Salman 等，BMC Urol 2026；放 2 週與 4 週成功率無差異）
Feasibility and Safety of Primary Ureteroscopy with Single-Use Flexible Ureteroscope HU30M (6.3 Fr, HugeMed): An Initial Experience（Ebner 等，Diagnostics 2025；6.3 Fr 軟鏡不先放支架，38 個腎臟有 36 個第一次就進得去）